6.4 Стереотаксическая хирургия
При стереотаксической хирургии, используется компьютерная система в сочетании с шлемом, который позиционируется на череп и жестко закрепляясь на черепе пациента, походит на сферу, с различными инструментами для диагностической визуализации.
Анатомические данные рассчитываются с помощью компьютера и проектируются в трехмерном пространстве. При этом, возможно вычислить с экстремальной точностью, цель для поражения, имея так же щипцы для произведения биопсии при глубоких поражениях (стереотаксическая биопсия), или применяя стимулятор при вмешательствах с выполнением функциональной нейрохирургии (болезнь Паркинсона, и т.д. ..)
Biopsia stereotassica
Рис 6.8: Вверху изображение МРТ диффузного и глубокого опухолевого поражения правой височной доли, не восприимчивого к хирургическому удалению. Внизу изображена процедура стереотаксической биопсии ассистируемая нейронавигатором с координатами рассчитанными на КТ
6.5 Радиохирургия
Тот же стереотаксический принцип используется и для радиохирургии, где в качестве радиотерапевтической мишени, в единой дозе, рассчитывается с использованием стереотаксической техники. Радиохирургия, в ее вариантах: гамма-нож, линейный ускоритель, кибер-нож, находит основные показания при опухолевых остатках небольших размеров, при лечении глубоких и недоступных метастазов, при лечении артерио-венозных ангиом.
Радиохирургия имеет предел, который продиктован объемом поражаемой мишени.
Речь идет о сверхспециализированной технике, которая корректным образом осуществляется нейрохирургами и подготовленными радиотерапевтами.
6.6 Эндоскоп
Это - инструмент, жесткой или гибкой, оснащенный источником света, прикрепленный к телекамере, что позволяет исследовать операционную полость на 360 °. С помощью специальных инструментов можно выполнять, эндоскопическим путем, определенные нейрохирургические вмешательства.
В частности, можно лечить обструктивную гидроцефалию, создавая эндоскопическим путем отверстия, которые позволяют оттоку спинномозговой жидкости, избегая следовательно, установку постоянных протезных систем (III желудочко-цистерностомия).
Также, эндоскопическим путем возможно выполнять биопсии и удаление опухолей, которые выступают в желудочковые полости головного мозга, такие как коллоидная киста третьего желудочка.

Рис. 6.9: изображение коллоидной кисты третьего желудочка, удаление эндоскопическим путем и МРТ с последующим контролем.

Рис. 6.10: Вверху слева голубая стрелка указывает на массивную внутрижелудочковую опухоль на МРТ. Вверху справа, эндоскопический аспект. Внизу слева кровоточащая опухоль после биопсии; слева выполняется стомия (для обеспечения связи между двумя боковыми желудочками) с помощью лазера (зеленая стрелка) Эндоскоп полезен в хирургии при аденомах гипофиза, используя, со специальным инструментарием, отдельно или в сочетании с операционным микроскопом, для удаления этих опухолей трансназальным путем.

Рис. 6.11: слева, прямой трансназальный подход к гипофизу, при котором отмечается, как инструмент с точностью входит через нос и достигает стенки седла (желтая стрелка). На изображении справа, аденома гипофиза (синяя стрелка), наблюдаемая через наклонный эндоскоп, очень полезный для исследования скрытых ниш.

Рис. 6.12: Тот же случай, что на рис.6.6, при котором эндоскопическое изображение связано с данными нейронавигатора.
6.7 Лазер
Лазер, который используется в нейрохирургии обеспечивает хорошую коагуляцию тканей и иногда допускает испарение некоторых частей опухоли. Это нож, который режет, коагулирует и испаряет одновременно. Лазерный луч направляется через операционный микроскоп, эндоскоп или через соответствующий независимый инструмент (см. Fig.6.9). Не следует думать, что использование лазера является что-то, применяемое извне.
6.8 Ультразвуковой аспиратор
Это инструмент, ежедневно используемый в хирургии опухолей головного мозга, возможно, наиболее эффективный. Он в состоянии разбивать и аспирировать пораженные ткани, без повреждения окружающих тканей и не разрушая важные сосуды, как бывает при применении традиционного аспиратора. Является фундаментальным инструментом в хирургии опухолей головного и спинного мозга

Рис. 6.13. Вверху слева аспект на МРТ интрамедуллярной эпендимомы шейного отдела (красные стрелки). Вверху справа припухлость шейного отдела спинного мозга под операционным микроскопом. Внизу слева опухоль, фиолетового цвета, удаляется с помощью ультразвукового аспиратора (желтая стрелка), справа, спинной мозг после полного удаления опухоли.
Нейрофизиологический мониторинг
В течение нескольких месяцев, наша операционная оснащена современной системой интраоперационного электрофизиологического мониторинга, которая позволяет, в реальном времени, контролировать функции спинного мозга и нервов во время операции. Это более новый инструмент, по отношении к предыдущим, имеющейся у нас. Позволяет точный мониторинг черепных нервов во время операции при опухолях основания черепа и невриномах слухового нерва. Благодаря корковым картам, полученным и сопоставленным с данными функциональной МРТ и графического тракта, можно разметить при помощи навигатора все более безопасные маршруты для удаления опухолей головного мозга в критических областях, в частности глиомы, но также и менингиомы выпуклости головного мозга.
На рисунке ниже показана система мониторинга, установленная для операции по удалению опухоли в шейном отделе спинного мозга. Пациент позиционирован на операционный стол. Видны, большое количество "проводов", которые идут от пациента к аппарату на переднем плане, который способен, с одной стороны стимулировать и записывать индуцированные события, с другой, спонтанно регистрировать изменения, вызванные хирургическими манипуляциями. На заднем плане, операционный микроскоп "Pentero"

Рис. 6.14: Нейрофизиологический мониторинг