Терминология

Является вариантом злокачественным и агрессивным. Соответствует III и IV стадии по классификации ВОЗ. IV стадия носит название Мультиформная Глиобластома.

Астроцитомы классифицируются в соответствии с наиболее злокачественной зоной. Им присуща диффузная инфильтрация и проникновение в окружающее нервное вещество.
Глиомы высокой степени рождаются, иногда, как многоцентровые опухоли.
Симптомы и признаки презентации зависят от месторасположения: повышение внутричерепного давления, дефицит моторики и чувствительности, расстройства в когнитивной и психологической сфере, эпилепсия.
Диагноз ставится на основании КТ и МРТ исследования. Вряд ли можно спутать с другими мозговыми нарушениями, но это всегда возможно, особенно если присутствуют метастазы от опухолей других органов и иногда в редких случаях абсцесс мозга.
Первым шагом при лечении астроцитом высокой степени является хирургическое удаление, максимально обширно как только можно. Это делается во всех тех случаях, когда анатомическое расположение опухоли позволяет вмешательство без излишнего повреждения важных функций и фундаментальных для качества жизни.
Операция проводится с применением техники микронейрохирургии и с помощью новых технологий в операционной: ультразвукового аспиратора, лазера, нейронавигатора и т.д.., которыми несомненно оборудована операционная нейрохирургии Института Регина Елена.
Целью хирургического лечения астроцитомы высокой степени является получение гистологического диагноза, удаление как можно большего количества больных тканей и, следовательно, уменьшение симптомов, вызванных наличием опухоли. Вследствие глубокого инфильтрационного проникновения, полное удаление принципиально невозможно.
Радикальное удаление возможно, когда при помощи операционного микроскопа можно достигнуть визуально здоровую ткань. Это не означает, что злокачественные клетки уже не распространились за пределы, которые могут быть объективно оценены на операционном столе и насколько это возможно, не причинив непоправимый ущерб окружающему функционирующему мозгу.
Раннее послеоперационное исследование МРТ, т.е. произведенное в течение 48 часов, является достоверным для немедленной оценки и, следовательно, последующее включение в дальнейший ход лечения.
Недавно появилась возможность «маркировать» злокачественные глиомы флуоресцентным веществом (аминолевулиновой кислотой 5, 5 AЛК), ГЛИОЛАН. Под операционным микроскопом при флуоресцентном освещении, опухоль появляется красного цвета и отличается от окружающих тканей, что позволяет более широкое иссечение, всегда заботясь о том, чтобы не вторгаться в функционально важные области мозга.
Немногие центры в Италии имеют операционный микроскоп, который позволяет применять эту технику. Операционная Нейрохирургии Регина Елена в Риме оснащена недавним «Zeiss Pentero» обладающим этой технологией и в 2009 и 2010 годах были прооперированны, с хорошим хирургическим результатом, более 50 глиом. Следующие изображения иллюстрируют типичный случай мультиформной глиобластомы оперированной с использованием данной техники.
В случае неполного удаления можно также нанести на открытую поверхность химиотерапевтические препараты в форме капсул. Речь идет о препарате Кармустин (Глиадел), более известный как BCNU, который является частью класса нитрозомочевинных. Медленно распространяясь препарат достигает остаточные злокачественные клетки и окружающие операционную полость.
Эффективность этого метода лечения оценивается в течении длительного периода времени. Первые результаты обнадеживают. В отделение Нейрохирургии Института Регина Елена используется в течение 3 лет и в основном применяется после удаления рецидивов анапластической глиомы или мультиформной глиобластомы.
Рецидивы глиом являются показанием к операции, когда свободный интервал был достаточно долгим, когда месторасположение и распространенность опухоли являются обоснованными и не вовлечены функционально важные структуры, когда качество жизни пациента хорошее. Результаты, особенно если рецидив небольшой и следовательно операция не может быть обширной, очень хороши. Можно получить значительную степень выживания, особенно если возможно повторить курс лучевой терапии.
Рецидивы рассматриваются так же, с точки зрения химиотерапевтических препаратов последнего поколения, особенно группы антиангиогенных (Авастин). Использование ГЛИАДЕЛ для местного применения, также показана многим из этих пациентов. Локально- региональная терапия с Глиадел не может быть произведена, в случае открытых полостей желудочков, с одной стороны ликвор растворит препарат, с другой стороны это может быть токсичным.
Следующий случай является парадигматическим для рецидива анапластической астроцитомы левой височной области, много лет спустя. На снимках изображены два небольших узелка (желтый цвет), которые удаляются с помощью нейронавигатора. Операционная практика на «бодрствующем» пациенте была введена достаточно недавно, конечно же под местной анестезией с легкой седацией, для всех глиом низкой и высокой степени, которые вовлекают такие важные структуры, как двигательные зоны и зоны речи. Чертится карта с помощью функциональной МРТ с использованием средств интраоперационного электрофизиологического мониторинга, и во время операции, нейрофизиолог дает выполнять движения пациенту, что бы непосредственно контролировать движения или заставляет его говорить или читать карточки, что позволяет непосредственно контролировать зоны устной и письменной речи.
Фундаментальным условием для выполнения этих процедур, является наличие сознательного и готового сотрудничать пациента и команда медицинского персонала, которая в состоянии быстро интерпретировать и выполнять хирургические процедуры. Соглашения о том, насколько полезна эта техника, которая сейчас в моде, в долгосрочной перспективе не существует. Как и для всего «нового», существуют большие сторонники и большие противники. Вероятно, что истина, как всегда в здравом смысле. Тот же результат можно получить со спящим пациентом с использованием хорошего интраоперационного мониторинга и хорошим предоперационным планом, благодаря имеющейся сверхсовременной функциональной и трактографической МРТ.

Когда невозможно непосредственно воздействовать на опухоль, как бы то ни было, показано вмешательство со стереотаксической биопсией, чтобы подтвердить диагноз, поставленный на КТ или МРТ. Было бы очень неразумно начинать агрессивную противоопухолевую терапию: лучевую, химиотерапию без гистологического диагноза.
Лучевая терапия показана после операции. Самые современные методы: согласованная терапия или со стереотаксической техникой, приносят хорошие результаты.
Химиотерапия показана, если используются препараты и схемы с ограниченной токсичностью. В настоящее время используют в основном Tемозоламид.
Несмотря на данное лечение, выживаемость ограничена: 24-36 месяцев при астроцитомах III стадии и 12-18 месяцев в случае IV стадии (мультиформная глиобластома).
Рецидивы опухоли можно лечить с помощью повторной операции, если это возможно, новым циклом лучевой терапии.
Очень важно, чтобы пациент имел хорошее качество жизни. С этой целью хорошо, что эти пациенты наблюдаются с самого начала заболевания в непрерывной манере в специализированных центрах, таких, как Национальный Онкологический Институт «Регина Елена» в Риме, в состоянии гарантировать диагностическое исследование, адекватное хирургическое лечение , лучевую и химиотерапию, непрерывный контроль и уход со стороны медицинского персонала, включающего нейрохирурга, нейроонколога, лучевого терапевта, физиотерапевта, психолога. Пациент с опухолью головного мозга не может быть брошен на произвол судьбы после хирургического вмешательства с классическим листком бумаги, в котором назначена лучевая терапия и … игра закончена.
Очень важно соблюдать режим противоэпилептического лечения с применением препаратов кортикостероидов, которые обеспечивают адекватный контроль данного заболевания, с хорошим качеством жизни, даже в течение многих месяцев.

 Деятельность нейрохирургического отдела Национального Института рака Регина Елена,Рим,Италия - Alfredo Pompili MD