5.17 Adenoma ipofisario
Dalla ghiandola ipofisi prendono origine tumori benigni di natura non nervosa ma epiteliale, detti adenomi. Sono tumori a lenta crescita e costituiscono circa il 10% dei tumori intracranici. Sono più frequenti nelle donne in età fertile.
L'ipofisi è una piccola ghiandola situata alla base del cervello cui è collegata da una struttura prevalentemente vascolare detta peduncolo ipofisario (introduzione, anatomia). L'ipofisi produce ormoni che servono a decodificare gli ordini del cervello per le altre ghiandole dell'organismo: tiroide, ovaie, testicoli, surreni, mammelle, oltre all'ormone che regola la crescita e che agisce direttamente sugli organi bersaglio.
Gli adenomi ipofisari si distinguono in secernenti, ovvero producono un ormone in eccesso, e non secernenti, ovvero sono inattivi dal punto di vista endocrinologico.
La differenza è assai importante perché i primi si manifestano con una sintomatologia da eccessiva produzione di ormone e quindi con una sindrome di tipo endocrinologico, mentre i secondi si manifestano con i segni di una massa intracranica ed eventualmente con una sindrome endocrinologia da ipofunzione dell'ipofisi e delle ghiandole bersaglio, per la compressione cronica sul tessuto sano.
Gli adenomi si distinguono anche in base alle dimensioni: microadenomi (2.5 cm).

Fig.5.37: 3 casi di adenoma ipofisario, alla RMN in proiezione frontale, di dimensione crescente da sinistra a destra: 0.9 cm, 2 cm, 2.5 cm di diametro massimo. Le frecce rosse indicano il tessuto dell'adenoma, le verdi l chiasma dei nervi ottici, le gialle il peduncolo ipofisario. Nella lesione più voluminosa il chiasma e il peduncolo non sono più distinguibili.
Gli adenomi secernenti sono in genere più piccoli perché la sintomatologia endocrinologia può portare a una diagnosi più precoce. Gli adenomi secernenti sono quelli che producono Prolattina (PRL), ormone della crescita (GH), e ormone che stimola il surrene (ACTH). L'incidenza degli altri è assai bassa.
La diagnosi si pone sulla base dei dati clinici, dei dosaggi degli ormoni e delle immagini alla RMN. La TAC è molto meno efficace della RMN per evidenziare l'anatomia della regione ipofisaria. I microadenomi sono difficili da evidenziare anche con la RMN, se i dati ormonali e clinici sono altamente sospetti, vanno cercati con ostinazione e sfruttando le diverse tecniche di acquisizione del segnale di RM.
Adenomi PRL secernenti determinano infertilità nelle femmine e impotenza nei maschi, nei quali in genere raggiungono dimensioni ragguardevoli per cui si associa quasi sempre una insufficienza ipofisaria importante; l'ipofisi non funziona bene nel suo complesso e quindi tutte le ghiandole endocrine dell'organismo ne risentono (tiroide, testicoli o ovaie, surrene). Una terapia medica è possibile con un farmaco antiprolattinemico, la "Cabergolina" che è efficace nel ridurre le dimensioni dell'adenoma e i livelli plasmatici di PRL.
Gli adenomi invasivi PRL secernenti, specie nei maschi, possono avere dimensioni quasi "mostruose" con una sintomatologia clinica imponente e grave sia per la vista sia per le funzioni ormonali. In alcuni casi, vedi quello illustrato nelle figure seguenti, un semplice dosaggio della Prolattina nel sangue consente la diagnosi. In certe situazioni la terapia medica è del tutto indicata, ma va somministrata con prudenza in quanto esiste il rischio concreto di emorragia all'interno dell'adenoma, proprio per la pronta risposta al farmaco. Il caso illustrato . è paradigmatico di come si debba evitare, se possibile, un intervento in urgenza in un soggetto endocrinologicamente compromesso e quindi a rischio .

Fig.5.37b: Il alto le immagini di RM, assiale e laterale, al momento della prima osservazione. Le frecce rosse indicano una enorme massa che comprime il tronco encefalico ( struttura vitale, freccia gialla). Le immagini sottostanti il quadro dopo 6 mesi di terapia medica con Cabergolina e terapia ormonale sostituiva; il paziente è in ottime condizioni cliniche.
Adenomi GH secernenti determinano una sindrome detta "acromegalia" che significa ingrossamento delle estremità. In effetti nei soggetti acromegalici si osserva crescita abnorme delle mani, dei piedi, delle labbra, delle arcate sopracciliari, della lingua. I soggetti affetti da acromegalia sono più frequentemente diabetici e cardiopatici rispetto alla popolazione normale e più a rischio per l'insorgenza di tumori del grosso intestino. Anche per gli adenomi GH secernenti è disponibile una terapia medica. E' meno efficace e molto più costosa di quella disponibile per gli adenomi che producono Prolattina. I farmaci sono analoghi della Somatostatina e non determinano una importante riduzione della massa. E' opinione comune fra i neurochirurghi che gli adenomi GH secernenti vadano comunque operati, come primo momento terapeutico. Si può ottenere una guarigione completa o un deciso miglioramento.
Adenomi ACTH secernenti provocano una aumento della produzione di ormone da parte del surrene con immissione di eccessive quantità di cortisone nel sangue. La malattia si chiama sindrome di Cushing ed è caratterizzata da osteoporosi grave, ipertensione arteriosa, accumulo di grasso, diabete mellito, cardiopatia ipertensiva, aumento dei peli.
E' una malattia generalizzata grave e molto invalidante. Non essendo in pratica disponibile una terapia medica realmente efficace, gli adenomi ACTH secernenti vanno rimossi chirurgicamente.
Adenomi non secernenti provocano un danno da compressione dell'ipofisi e quindi una complessiva ipofunzione. Quando sono sufficientemente grandi comprimono dal basso le vie ottiche, determinando un deficit visivo. Devono essere rimossi chirurgicamente.
L'intervento per adenoma ipofisario si effettua con neurochirurgia mininvasiva per via transnasale-transfenoidale diretta (capitolo 7). Si utilizzano il microscopio operatorio o l'endoscopio; è possibile e utile utilizzare i due apparecchi in alternanza nello stesso intervento con eccellenti risultati in quanto si associano due diversi tipi di visione. Un divaricatore apposito viene inserito in una narice fino al seno sfenoidale e controllato con una radioscopia intraoperatoria

Fig.5.38: Aspetto radioscopico intraoperatorio in cui si vede lo speculum (freccia gialla) inserito direttamente dalla narice; Si entra poi nel seno sfenoidale e successivamente nella sella turcica. La freccia rossa indica il microscalpello per la sella turcica. L'adenoma si rimuove sotto controllo microscopico ed endoscopico.

Fig.5.39: Aspetto operatorio all'endoscopio al termine dell'operazione.
Per ulteriori dettagli su questa operazione vedi il capitolo neurochirurgia mininvasiva, figure 7.6 e 7.7
RMN di un adenoma ipofisario gigante
Fig.5.40: Immagini RMN di un adenoma ipofisario gigante, in alto le immagini preoperatorie ( la freccia verde indica un chiasma ottico molto sollevato e compresso, le frecce gialle il tumore, le rosse le arterie carotidi), in basso le immagini postoperatorie dopo asportazione mediante la via transanasale diretta endoscopio assistita in cui si documenta l'asportazione del tumore e il ripristino dell'anatomia.

Fig.5.41: Adenoma di dimensioni mostruose ( più di 8 cm ) in paziente in coma e con importante deficit ormonale.
Per la riuscita dell'intervento è importante l'esperienza del chirurgo in quanto la via transnasale-transfenoidale diretta non è bagaglio abituale di tutti i neurochirurghi. Questo approccio permette di risparmiare la manipolazione del setto nasale e non comporta incisioni sulla gengiva. E' importante rivolgersi a strutture qualificate dedicate anche a questo tipo di chirurgia come la Neurochirurgia dell'Istituto dei Tumori di Roma "Regina Elena".
Le attuali tecnologie di sala operatoria, in mani esperte di chirurgia ipofisaria, consentono ottimi risultati.
La via transcranica non viene praticamente più utilizzata, se non in casi del tutto particolari.
La degenza è di pochi giorni, in genere meno di una settimana.
E' importante anche il ripristino della funzione ipofisaria, specie nei soggetti giovani. L'eventuale terapia sostitutiva viene impostata dall'endocrinologo.
La via transcranica non viene praticamente più utilizzata, se non in casi del tutto particolari.



Fig.5.41b: Questa figura mostra uno dei pochi casi in cui è necessario un approccio microchirurgico transcranico. In alto a sinistra l'immagine frontale di RM che mostra un voluminoso adenoma( freccia rossa) non secernente che si sviluppa verso il lato sin.. L'immagine di RM adiacente mostra come la biforcazione della arteria carotide interna sia avviluppata nella massa ( freccia verde) e come il nervo ottico di sinistra (freccia blu) sia estremamente allungato dalla massa che gli cresce accanto. Le immagini durante l'intervento confermano esattamente il dato di RM: la freccia blu indica il nervo ottico stirato dal tumore ( freccia bianca) e la biforcazione della arteria carotide ( freccia verde ) all'interno della massa, che è comunque separabile. L'ultima immagine mostra il nervo ottico che ha ripreso la sua abituale posizione dopo l'asportazione del tumore. Il paziente ha ben recuperato la vista ed è tornato a una vita normale, grazie anche alla terapia ormonale sostitutiva.
Gli adenomi sono tumori benigni, a lenta evoluzione. Non vale la pena rischiare funzioni importanti per ottenere l'asportazione totale di adenomi che coinvolgono la carotide e i nervi oculomotori. Il tumore residuo può essere osservato nel tempo, eventualmente irradiato con tecnica stereotassica o radiochirurgia.
Esistono rari casi di adenocarcinoma, ovvero di tumore maligno, dell'ipofisi.