Terminologia

E' la variante maligna e aggressiva. Corrisponde al grado III e IV della classificazione della OMS. Il IV grado viene denominato Glioblastoma Multiforme.
Gli astrocitomi vengono classificati in base alla zona più maligna. Hanno un'infiltrazione diffusa e tentacolare nella sostanza nervosa circostante. I gliomi di alto grado nascono talora come tumori multicentrici.
I sintomi e segni di presentazione dipendono dalla sede: aumento della pressione endocranica, deficit della motilità e della sensibilità, disturbi cognitivi e della sfera psichica, epilessia.
La diagnosi si effettua mediante studio TAC e RMN. La confusione con altre lesioni cerebrali è improbabile ma sempre possibile, specie nei riguardi di metastasi da tumori di altri organi e talora dei rari casi di ascesso cerebrale.
Il primo passo per il trattamento degli astrocitomi di alto grado è la rimozione chirurgica, quanto più estesa possibile. La si effettua in tutti quei casi nei quali la sede anatomica del tumore consente un intervento senza eccessivi danni a funzioni importanti e fondamentali per la qualità di vita.
L'intervento si esegue con tecnica microneurochirurgica e con l'aiuto delle nuove tecnologie di sala operatoria: aspiratore ultrasonico, laser, neuronavigatore, ecc. di cui la sala operatoria neurochirurgia dell'Istituto "Regina Elena" è ovviamente dotata.
Il fine della chirurgia dell' astrocitoma di alto grado è di ottenere una diagnosi istologica, rimuovere quanto più possibile il tessuto malato e ridurre pertanto i sintomi dovuti alla presenza del tumore. A causa della infiltrazione tentacolare, l'asportazione completa è sostanzialmente impossibile. Si parla di asportazione radicale quando al microscopio operatorio si arriva in tessuto visivamente sano. Ciò non vuol dire che le cellule maligne non siano già estese al di là di quanto sia oggettivamente valutabile al tavolo operatorio e di quanto sia fattibile senza arrecare danni irreparabili al cervello funzionante circostante. Lo studio RMN postoperatorio precoce, ovvero eseguito entro 48 ore, è attendibile per la valutazione immediata e quindi l'inserimento in un successivo conseguente percorso terapeutico.
Recentemente è stato introdotta la possibilità di "marcare" i gliomi maligni con una sostanza fluorescente ( acido 5 aminolevulinico 5 ALA ), il GLIOLAN. Al microscopio operatorio, sotto luce fluorescente, il tumore appare di colore rosso e si differenzia dal tessuto circostante, consentendo quindi una asportazione più ampia, sempre ponendo attenzione a non sconfinare in aree del cervello che siano funzionalmente importanti.
Pochi centri in Italia hanno un microscopio operatorio che consente questa tecnica. Presso la sala operatoria della Neurochirurgia del Regina Elena di Roma è in dotazione un recente "Zeiss Pentero" dotato di questa tecnologia e nel 2009 e 2010 sono stati operati con buon risultato chirurgico più di 50 gliomi. Le figure che seguono illustrano un tipico caso di glioblastoma multiforme operato con questa tecnica particolare.
In caso di asportazione subtotale è anche possibile applicare sulla superficie esposta un chemioterapico sotto forma di cialde. Si tratta del farmaco Carmustina ( GLIADEL), meglio noto come BCNU, che fa parte della classe delle nitrosouree. Per lenta diffusione il farmaco arriva alle cellule maligne residue e circostanti la cavità operatoria. L'efficacia di questo trattamento resta da valutare nel lungo periodo. I primi risultati sono incoraggianti. Presso il reparto di Neurochirurgia dell'Istituto Regina Elena è in uso da 3 anni e viene impiegato prevalentemente dopo asportazione di recidiva di glioma anaplastico o glioblastoma multiforme. I gliomi recidivi trovano indicazione chirurgica quando l'intervallo libero è stato ragionevolmente lungo, quando la sede e l'estensione del tumore sono ragionevoli e non coinvolgono strutture funzionalmente troppo importanti, quando la qualità di vita del soggetto è buona. I risultati, specie se la recidiva è piccola e quindi la chirurgia può essere estesa, sono decisamente buoni. Si può ottenere una sopravvivenza significativa specie se è possibile ripetere un trattamento radioterapico. Le recidive si trattano anche dal punto di vista chemioterapico con farmaci di ultima generazione, specie con il gruppo degli antiangiogenetici ( AVASTIN ). L'uso del GLIADEL per applicazione locale è anche indicato in molti di questi pazienti. La terapia loco regionale con Gliadel non si può fare se vengono aperte le cavità ventricolari, da un lato il liquor dilaverebbe il farmaco, dall'altro questo potrebbe essere tossico.
Il caso che segue è paradigmatico per una recidiva di astrocitoma anaplastico temporale sinistro a distanza di molti anni. Le immagini mostrano due piccoli noduli ( in giallo ) che vengono rimossi con l'aiuto del neuro navigatore. E' stata introdotta recentemente la pratica di operare a paziente "sveglio", ovviamente in anestesia locale e con blanda sedazione, per tutti quei gliomi di basso e alto grado che coinvolgono strutture importanti come le aree motorie e le aree del linguaggio. Si traccia una mappa con la RM funzionale, si utilizzano mezzi di monitoraggio elettrofisiologico intraoperatorio e, durante l'intervento, il neurofisiologo fa compiere movimenti al paziente per monitorare direttamente la motilità ovvero lo fa parlare e/o leggere dei cartelli per monitorare direttamente il linguaggio parlato e scritto. Condizione fondamentale per effettuare queste procedure è la presenza di un paziente consapevole e collaborativo e di una equipe tranquillizzante e in grado di espletare rapidamente la procedura chirurgica. L'accordo su quanto sia utile nel lungo periodo questa tecnica, che va di moda, non c'è. Come per tutte le cose "nuove" ci sono grandi sostenitori e grandi detrattori. E' probabile che la verità sia come sempre nel buon senso. I soggetti candidabili sono una minoranza. Lo stesso risultato si può ottenere con paziente addormentato con un buon monitoraggio intraoperatorio e un buon mappaggio preoperatorio, grazie alle sofisticate RM funzionali e trattografiche che sono a disposizione.

Quando non è possibile aggredire direttamente il tumore è comunque indicato un intervento con biopsia stereotassica per confermare la diagnosi effettuata alla TAC e/o alla RMN. E' assai imprudente cominciare terapie antitumorali aggressive: radio-chemoterapia senza una diagnosi istologica. La terapia radiante è indicata dopo l'intervento. Le tecniche più moderne: terapia conformata o con tecnica stereotassica, consentono buoni risultati. La chemioterapia è indicata se si utilizzano farmaci e schemi a tossicità limitata. Attualmente si utilizza prevalentemente la Temozolamide.
Nonostante le terapie la sopravvivenza è limitata: 24-36 mesi per gli astrocitomi di III grado e 12-18 mesi per quelli di IV grado ( glioblastoma multiforme ).
La ricrescita del tumore può essere trattata con un secondo intervento, se possibile, e un nuovo ciclo di terapia radiante.
E' importante che il paziente abbia una buona qualità di vita. A tal fine è bene che questi malati siano seguiti, fin dall'esordio di malattia, in maniera costante in quei centri di alta specializzazione, come l'Istituto Nazionale Tumori "Regina Elena" di Roma, in grado di garantire diagnosi, terapia chirurgica adeguata, terapie radianti e chemioterapiche, sorveglianza e assistenza continuativa da parte di un'equipe che comprende il neurochirurgo, il neuroncologo, il radioterapista, il fisioterapista, lo psicologo. Il paziente con tumore cerebrale non va abbandonato a se stesso dopo l'intervento con il classico fogliettino nel quale si prescrive terapia radiante e… fine dei giochi.
E' importante il controllo della terapia medica antiepilettica e con farmaci corticosteroidei che consentono un adeguato controllo di malattia, con buona qualità di vita, anche per molti mesi.