7.3 Approccio transnasale diretto, endoscopio assistito
E' quello che viene usato per la rimozione degli adenomi ipofisari e per gli altri tumori della regione che possono essere rimossi per via transfenoidale con o senza uso del neuronavigatore.

Fig.7.4: Stesso caso della fig.6.7 in cui l'immagine endoscopica viene accoppiata ai dati del neuronavigatore. La via transnasale diretta prevede l'inserimento del divaricatore direttamente nella narice, fino al campo operatorio.

Fig.7.5: In alto a sinistra lo schema che mostra la via di accesso all'ipofisi (freccia). In basso a sinistra la via tradizionale con incisione sublabiale e a destra la via nasale transattale. Queste vie comportano lo scollamento della mucosa del naso dal setto con possibili complicanze nasali o gengivali.

Fig.7.6: Sequenza operatoria di approccio mininvasivo per un adenoma ipofisario. In alto a sinistra il divaricatore, al microscopio operatorio, è stato sospinto direttamente sulla parete del seno sfenoidale, che viene aperto (freccia verde); in alto a destra il pavimento della sella è stato rimosso e si mette in evidenza la dura propria dell'ipofisi (freccia celeste). Aperta la dura madre appare l'adenoma (freccia viola), che viene rimosso (freccia gialla). In basso a sinistra l'aspetto all'endoscopio che permette di individuare frammenti nascosti di adenoma (freccia gialla); in basso a destra l'aspetto endoscopico a rimozione completata, la freccia blu indica il cavo residuo.

Fig.7.7: Aspetto preoperatorio alla RMN in proiezione frontale dell'adenoma della figura precedente (freccia gialla) e del cavo operatorio come appare alla RMN eseguita a 24 ore di distanza dall'operazione (freccia rossa) in cui si documenta l'asportazione.
Rispetto alla via tradizionale si evitano le complicanze secondarie alla manipolazione del setto nasale e/o i disturbi dentari in caso di approccio sublabiale classico con incisione del fornice gengivale superiore. Non c'è alcuna incisione sulla gengiva, né sulla parte anteriore della mucosa nasale. Lo speculum (divaricatore nasale) viene inserito direttamente sul seno sfenoidale. E' una procedura più rapida e permette una buona visione, sia al microscopio operatorio sia con l'inserimento dell'endoscopio. Il tamponamento postoperatorio delle narici è ridotto a poche ore.

Fig.7.8: Aspetto RMN in proiezione frontale e laterale di un piccolo meningioma della sella (frecce gialle). Le dimensioni consentono una neurochirurgia mininvasiva per via transnasale diretta endoscopio assistita.

Fig.7.9: Sequenza operatoria dello stesso caso. In alto a sinistra la via di ingresso dalla narice e il centraggio della sella turcica (freccia gialla); in alto a destra il tumore viene rimosso per via endoscopica con micropinze; in basso a sinistra l'aspetto dopo la rimozione in cui si vedono le vie ottiche soprastanti (freccia blu) e, in basso a destra, un controllo con uno specchietto articolato delle parti nascoste.