2.2 Tumori benigni e tumori maligni
Tumori benigni Un tumore cerebrale benigno è costituito da cellule che si riproducono con lentezza, ha in genere limiti ben distinti rispetto al tessuto circostante, raramente si diffonde in altre sedi. Esaminate al microscopio, le cellule di un tumore benigno hanno un aspetto quasi normale. Tipici tumori benigni sono i meningiomi, i neurinomi, gli adenomi ipofisari, i craniofaringiomi, gli angiomi, alcuni astrocitomi (astrocitomi pilocitici). Per questi tumori benigni l'intervento chirurgico è in genere curativo.
Un tumore benigno, se localizzato in aree particolarmente delicate e/o vitali può essere considerato clinicamente aggressivo, per quanto le sue cellule siano classificate biologicamente benigne. In questi casi la chirurgia può non essere sufficiente per un trattamento definitivo, o può comunque comportare dei rischi.

Tumori maligni Un tumore cerebrale maligno è costituito da cellule che si riproducono rapidamente, ha limiti indistinti, infiltra più o meno estesamente il tessuto circostante, danneggia in poco tempo le funzioni cerebrali. Al microscopio, le cellule hanno aspetto polimorfo e mostruoso tanto più sono maligne. I tumori cerebrali maligni possono diffondere all'interno del sistema nervoso centrale. E' invece molto rara la diffusione ad altri organi, a differenza di quello che accade con i tumori maligni del resto del corpo.
L'intervento chirurgico non è in genere definitivamente curativo per i tumori maligni. Resta comunque il primo e forse più importante momento terapeutico.

L'organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha proposto un "grading", ovvero una scala, per semplificare la definizione di tumore cerebrale benigno o maligno. E' un metodo efficace e semplice, che si applica per lo più ai gliomi.
Il grado di malignità viene attribuito in base all'aspetto istologico del tessuto utilizzando alcuni o tutti i criteri seguenti:
· Somiglianza delle cellule a quelle normali (atipia)
· Tasso di accrescimento (indice mitotico ovvero numero di cellule che dimostrano di essere in replicazione)
· Indicatori di crescita non controllata
· Cellule morte all'interno del tumore ( necrosi )
· Presenza di vasi neoformati (angiogenesi tumorale)
· Presenza di infiltrazione del tessuto circostante.

In base a questi criteri si distinguono:
· Grado I. Sono tumori relativamente benigni e sono associati a guarigione e lunga sopravvivenza, dopo efficace intervento chirurgico. L'astrocitoma pilocitico e il ganglioglioma sono tipici tumori di grado I.
· Grado II. Si tratta di tumori a lento accrescimento, le cui cellule sono quasi normali. Tendono ad infiltrare i tessuti circostanti, se pur molto lentamente. Possono recidivare e con gli anni tendono a diventare più aggressivi. Astrocitoma fibrillari e oligodendrogliomi maturi sono tipici gliomi di grado II. Sono associati a lunga sopravvivenza dopo efficace intervento chirurgico.

I tumori di grado I e II sono raggruppati nei cosiddetti tumori di "basso grado" o low-grade se si vuole utilizzare la terminologia inglese.
· Grado III. Sono tumori maligni ad aggressività intermedia, che tendono a recidivare, spesso con caratteristiche di maggiore malignità. Dopo l'intervento chirurgico sono comunque necessarie altre forme di terapia. Le cellule dei tumori di grado III sono decisamente atipiche e si riproducono attivamente. Il tessuto nervoso circostante è infiltrato. Astrocitomi anaplastici e oligodendrogliomi anaplastici sono tipici tumori di grado III.
· Grado IV. Sono i tumori più maligni. Tipico esempio è il glioblastoma multiforme (GBM), le cui cellule sono mostruose, in rapida replicazione, infiltrano estesamente il tessuto circostante, stimolano la formazione di vasi neoformati in modo da sostenere la rapida crescita. Sono presenti focolai di cellule morte (necrosi). La sopravvivenza è limitata, nonostante l'intervento chirurgico e le successive terapie: radiante e chemioterapia.

I tumori di grado III e IV si raggruppano nei cosiddetti tumori di "alto grado" o high grade.


Negli utltimi anni la classificazione dei gliomi è stata arricchita da innumerevoli studi biomolecolari e di genetica, alla ricerca di fattori prognostici e di ultereriori diffenziazioni all'interno di ciascun gruppo. In effetti sono stati individuati dei geni la cui espressione o alterazione cromosomiale nelle cellule tumorali può influire sulla risposta a eventuali radio e/o chemioterapie. Non è ovviamente la scoperta della terapia dei gliomi cerebrali, che resta comunque ingrata, è comunque, assieme alla individuazione dei fattori di crescita angiogenica, una strada importante da seguire.

I centri neurochirurgici non possono più limitarsi a indicare il grado di aggressività secondo la classificazione OMS mediante il tradizionale esame istologico, ma devono essere in grado di fornire anche dati sulla genetica del tumore in questione e sui suoi fattori di crescita. Non è questa la sede per addentrarsi nello specifico ma l'utenza deve essere al corrente di quelle che sono le più recenti e aggiornate linee di ricerca e se queste abbiano o meno un risvolto clinico significativo.
I risultati di questi studi possono essere predittivi sulla tendenza di un glioma di basso grado a divenire rapidamente di alto grado e della sua resistenza agli agenti chemioterapici. Pertanto si tratta di fattori prognostici importanti che non possono essere ignorati. Ad esempio la metilazione del gene promotore MGMT all'interno delle cellule del glioblastoma multiforme è correlato con una migliore risposta alla radio/chemioterapia e quindi a una sopravvivenza più prolungata.

I tumori cerebrali primitivi, ovvero quelli che nascono da tessuti presenti all'interno del cranio, sono comunque rari. L'incidenza è calcolabile in 14 nuovi casi per 100.000 abitanti/anno (dati USA). Il tipo più frequente è il meningioma, che rappresenta il 27% dei tumori cerebrali, seguito dal glioblastoma multiforme (GBM) (23%), astrocitoma (12%), neurinoma (8%), adenoma ipofisario (7%), linfoma (3%), oligodendroglioma (3%).
In assoluto, i tumori intracranici più frequenti sono le metastasi cerebrali, ovvero le localizzazioni secondarie da neoplasie maligne di altri organi. Complessivamente sono quattro volte più frequenti dei tumori cerebrali primitivi.